この画面は予約入力画面となっております。 画面下部の「確認画面へ」をクリックして次画面へ進んでください。 基本的には2~3日中には変身をさせていただいておりますが、学会や出張・歯科医師会会務の関係上、返信にお時間を頂く場合があります。予めご了承ください。 内容 カウンセリング(矯正相談)の申し込みをします 治療の予約をします 折り返しの電話を希望します(まずは電話での確認を希望します) 初めての患者さんですか? 初めて 過去に当院で診察・相談をしている お名前 よみがな 電話番号 - - メールアドレス メールアドレス(確認) 性別 男 女 年齢 歳 予約希望日時 ※1 診療時間は平日(9:30~13:00/14:00~18:30)土・日曜(9:00~13:30/14:30~18:00)となります。(休診日:毎水曜日、月・木曜の午前、日曜午後・祝日は休診時間となります。) ※2 選択のできないお日にちはすでにご予約がうまっているお日にち、または休診日となります。空いているお時間につきましては、お電話またはメールにてお問い合わせください。(すでに治療を開始されている方はご予約可能なお日にちもございますのでお問い合わせください。) ※3 土曜・日曜・平日の夕方以降は多くの方がご希望されるお日にちとなり、ご予約が取りづらくなっております。大変お恐れ入りますが、一人でも多くの方の診察ができるよう、平日の日中にご来院が可能な方は、平日にご来院くださいますようお願い申し上げます。 ※4 歯科医師会および講習会受講の都合上、治療を通常より早く終了することがあります。 ※5 急患の方はこの限りではございませんのでご連絡ください。 第1希望 -- 09 10 11 12 14 15 16 17 18 時 -- 00 30 分 第2希望 -- 09 10 11 12 14 15 16 17 18 時 -- 00 30 分 第3希望 -- 09 10 11 12 14 15 16 17 18 時 -- 00 30 分 電話連絡ご希望日時(電話連絡をご希望の場合) -- 09 10 11 12 14 15 16 17 18 時ごろ ご相談内容・その他 歯がデコボコ かみ合わせが深い 受け口で悩んでいる 前歯がうまく閉じられない 出っ歯が気になっている すきっ歯で悩んでいる その他 具体的なご相談やお悩みその他のご希望 ※医院からの予約確認メールまたは確認のお電話をもって予約完了となります。